山西省河东中医少儿推拿学校 学科带头人 副主任医师 王晋
四诊，是独具中医特色的诊察疾病、判断亚健康状态的四种基本方法，四诊合参是其原则，河东小儿推拿流派亦不例外。由于少儿与成人在形态、生理及病理等方面均有差异，所以少儿的四诊的运用上也有与其它学科不同之处。比如，乳婴儿不会说话，较大少儿虽已会说话，但也不能准确叙述自己的病情，故历代儿科医家对少儿诊法，既主张四诊合参，又特别重视望诊。清代医家林之翰就说：“望诊在儿科尤为切要。口不能言，古称哑科，以其无从发问而穷诘病因，惟赖望色察纹以验证”（《四诊抉微·凡例》）。另一位清代医家夏禹铸更是明确指出：“而小儿科，则惟以望为主”，“故小儿病于内，必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。按病推拿、药石，见效之速，未有不如响之应声者”（《幼科铁镜·阐明五脏生克以知补母泻子》）。夏氏不仅强调了望诊的重要性，还明确地指出了少儿疾病的首选治疗方法是“按病推拿”和“如响之应声”的神奇效果。
河东少儿推拿流派在四诊的运用上，亦强调四诊合参。但在具体应用时，则根据少儿之亚健康状态或病症表现，四诊之中又有所偏重。下面，以少儿常见病症的发热、咳嗽、腹泻为例，浅谈河东少儿推拿流派的四诊合参又有偏重之意。
1 发热
发热，是少儿最常见的临床症状之一，外感、内伤均可引起发热。由于发热的病因病机不同，治疗方法迥异：外感发热以宣散为主，内伤发热以清泻为主，因此辨明发热的外感、内伤就显得十分关键。河东少儿推拿流派在治疗少儿发热时，四诊之中注重望诊与切诊，切诊之中尤其重视触摸法。
1.1 望诊
望诊时首重望神，或有神或少神以辨轻重缓急，此处无须赘述；望面色、舌象之同时，尤重视鼻涕之清浊与颜色。清代医家程康圃所说：“有涕水者为风热在肺，无涕水者为风热闭肝”（《程氏家传儿科秘要·上篇·总论·看外症法》），即是通过望鼻之涕水有无来辨别是表证发热还是里证发热。
肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。鼻为肺之窍，外邪犯肺，肺气失宣，其窍亦不能通而涕水自流，故发热伴见鼻流涕水者，乃外邪侵袭之征象，如此，则解表宣肺为其治疗大法。风邪是外感病因的先导，寒、热等邪，往往都依附于风而侵袭人体。与寒合为风寒之邪，与热合为风热之邪。既然已经辨明发热是由外感引起，当再辨风寒或风热，而涕水之颜色则是辨风寒、风热之关键。一般而言，鼻塞流清水样鼻涕，伴有喷嚏者，多为风寒袭肺；鼻流黏稠浊涕或黄涕者，多为风热客肺。如此，理明则法自出。
里证发热，其理亦同，无涕水而已，再参以舌象及大小便之变化，辨证不难。所谓“无涕水者风热闭肝”，意在强调少儿“发病容易，传变迅速”的病理特点：里证发热，往往扰动肝风，更易引起高热惊厥，并非指病位在肝。
1.2 切诊
切诊包括脉诊和按诊两部分内容，脉诊本文略之不述。按诊是在少儿身躯上一定的部位进行触、摸、按压，以了解疾病的内在变化或体表反应，从而获得辨证资料的一种诊断方法。河东小儿推拿流派在应用切诊诊断发热病症时，尤其重视触、摸，着重触摸胸腹腰背与四肢末端之手足。
触摸胸腹腰背，根据胸腹部与腰背部之热势表现及温度差别，用以判断是外感还是内伤引起的发热：初觉热甚，久按热反转轻者，为热在表；若久按其热反甚者，为热在里。胸腹之热高于腰背者，为内伤发热；腰背之热高于胸腹者，为外感发热。此外，胸腹腰背初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬，乃湿热蕴结证。
触摸手足，依据手足心与手足背之温度差异，以辨别外感发热或内伤发热：手足的背部较热的，为外感发热；手足心较热的，为内伤发热。若少儿手中指独热者，主外感风寒。
触摸手足更能明辨热深厥亦深之真热假寒证：身灼热而手足冰凉，特别是指尖冷者，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。此时当慎重其事，谨防惊厥。
此外，还有以手足心热与额上热的互诊来分别表热或里热的方法：额上热甚于手足心热者，为表证发热；手足心热甚于额上热者，为里证发热。
2 咳嗽
咳嗽，也是少儿常见的临床症状，一年四季均可发生，以冬春季节多见。咳嗽病症，首辨表里，再辨寒热。四诊应用，重望诊之外，以闻诊为主，问诊辅之：少儿与成人不同，很难咳出痰以查其清浊颜色，故可通过闻（听）其咳嗽之声查痰之有无，或清稀或稠浊以辨其寒热；辅以问诊，问其饮食、大小便之状况，咳嗽发作或加重时间，有无外感因素，最终辨明咳嗽之表里寒热。
2.1 闻诊
耳听为闻，故咳嗽的闻诊主要是听少儿的咳嗽声。俗话说：眼见为实，耳听为虚。但在河东少儿推拿流派临床四诊应用上，则是耳听不虚：声音畅利，痰易咯出（但很难吐出来），为病轻；咳声清扬，伴有鼻塞流清涕，多为风寒犯肺；咳声重浊，痰稠黏不易咯出，伴见鼻流浊涕者，多为外感风热；咳声粗而兼见高热者，多为肺热壅盛；干咳无痰，或咳声不扬而少痰，多为燥邪犯肺；咳声嘶哑，状若犬吠叫者，多为疫病邪毒上冲咽喉，须谨慎对待。
2.2 问诊
“问而知之，医之工也。而小儿多未能言，言亦未足取信”（《小儿药证直诀·原序》），尽管如此，问诊的重要性仍毋庸置疑。明代著名医学家张介宾强调问诊“乃诊治之要领，临证之首务也”（《景岳全书·卷之一入集·传忠录·十问篇》）；清代医家赵晴初也说：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要”（《存存斋医话稿续集》），充分说明了问诊在诊察疾病中的重要作用。只是，问诊的对象是少儿之父母或其监护人。
问诊可以弥补望诊、闻诊和切诊之不足。临证之时，少儿很有可能不出现咳嗽现象，常常不能闻得其咳嗽之声。因此，通过询问少儿之父母或监护人少儿在家里的咳嗽声音或状况，往往可以得到有价值的资料。重点询问咳嗽的声音，有痰无痰，痰是否容易咯出；咳嗽发作的时间和咳嗽的持续时间[3]。
2.2.1 问咳嗽声音及发作的时间
外感咳嗽声高有力，声重浊而急，日间咳嗽较剧，唯风痰咳嗽夜间较剧；内伤咳嗽声低无力，时断时续；痰湿咳嗽夜间较剧，咳嗽声如瓮中出；午后咳甚是肺阴不足咳嗽；夜半咳甚是肺火不宁；肺痨咳嗽夜咳较剧。肺虚咳嗽，痰饮壅肺之咳嗽晨咳较剧而且多痰。
2.2.2 问咳嗽持续的时间
外感咳嗽起病急骤，病程较短，邪在肌表，可见鼻塞流涕，头痛等症状，持续时间短；内伤咳嗽多与饮食积滞有关，有饮食不节史，起病缓慢，持续时间长，可达数日不愈。
2.2.3 问咳嗽的诱因
风痰咳嗽者迎风或受气体刺激时常引起咳嗽加剧；痰湿咳嗽者食入生冷或饮水过多时咳嗽加剧；饮食和寒湿乃痰饮咳嗽之诱因。
3 腹泻
河东少儿推拿流派对腹泻的治疗调理，望诊为主，更重闻诊（嗅），再辅以问诊。通过望大便之色泽、质地，闻（嗅）大便之气味，问家长或监护人有关少儿大便状况以补望诊、闻诊之不足，可辨明腹泻之寒热虚实，对证推拿调理，自然有效。
3.1 望闻结合
粪质清稀，状如水样，富含泡沫，夹杂少许食物残渣或奶瓣，肛门周围不红不肿，泻下之势尚缓，腹中肠鸣，粪便以腥味为主，几乎不臭，是为虚证或寒证之腹泻。粪便黄褐，状若米粥，肛门周围发红，甚则赤肿，泻下之势急迫，粪便秽臭难闻，是为实证或热证之腹泻。若粪青如苔，稠若胶黏，但腥不臭，兼见山根发青，睡中惊惕者，是为惊泻。需要强调的是，腹泻辨证，闻（嗅）诊尤为重要，粪便之臭与不臭，是辨别寒热虚实的关键：臭者，或热证或实证；不臭者，或寒证或虚证。
3.2 问诊补充
腹泻之小儿推拿治疗调理时，若当场有粪便排出，则即可望诊，又能闻（嗅）诊，辨证自然不难。实际情况往往不遂人愿，故问诊就成为辨证的关键环节。问诊内容与上述望诊、闻诊内容相同，只是强调其准确性而已。特别是闻（嗅）诊内容，一定是家长或监护人亲历亲为，而不是想当然。
4 小结
四诊是辨证施治的前提和必要条件。四诊的过程，亦是辨证的过程。由于少儿与成人在形体、生理及病理等方面均有差异，河东小儿推拿流派在四诊的具体应用时，则根据少儿之亚健康状态或病症表现，四诊之中又有所偏重：发热以望诊、触摸诊为主，则表里可辨；咳嗽以闻（听）诊为主，问诊辅之，则表里亦可明矣；腹泻以闻（嗅）诊、望诊为主，问诊辅之，而闻（嗅）诊尤为重要，则寒热虚实自然明了。面对少儿病症多变的表现，通过不同侧重的四诊应用，辨症状以求病因，审病因以定治法。病因不同，推拿治疗调理之法亦不同。病因明了，辨证准确，则推拿治疗调理的取穴、手法、介质必无误矣。所谓“辨症求因，审因论治”，大意如此。
